COVID-19

Stanowisko przezesa PTCHSiST, Konsultanta Krajowego
w dziedzinie chirurgii stomatologicznej
prof. zw. dr hab. n. med. Mansura Rahnamy,
w sprawie sposobu udzielania świadczeń stomatologicznych
w celu ograniczenia ryzyka zakażenia wirusem SARS-CoV-2

Przedstawiając poniższe zasady postępowania przy udzielaniu świadczeń stomatologicznych w celu ograniczenia ryzyka zakażenia koronawirusem SARS CoV-2, pragnę wyjaśnić, że konsultowałem je z epidemiologiem oraz ująłem je również w aspekcie prawnym, co moim zdaniem ma podstawowe znaczenie, jeśli zważymy, iż podejmując działania w formie zaostrzonych rygorów, musimy stosować je w ramach obowiązującego prawa, tak by jednocześnie nie narażać się na zarzuty łamania podstawowych praw człowieka określonych w Konstytucji i ustawach, a w szczególności w Ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Uważam również, że opracowanie zasad powinno być jednolite dla wszystkich specjalności stomatologicznych, bowiem w każdym przypadku mamy do czynienia z zabiegami w obrębie jamy ustnej, zaś specyfika poszczególnych specjalności nie powoduje potrzeby różnicowania tych zasad.

Natomiast wspólne opracowanie, zawierające podobne, ale w istocie różne zasady, w zależności od tego który konsultant krajowy je opracowywał, rodzi niebezpieczeństwo, że lekarze (dentyści) poszczególnych specjalności będą się koncentrować na zaleceniach zawartych dla ich specjalności, które to zalecenia nie są kompleksowe i niejednokrotnie nakładają się na siebie w sensie ich powtarzalności.

Zalecany sposób postępowania przy udzielaniu świadczeń stomatologicznych
w celu ograniczenia ryzyka zakażenia koronawirusem SARS CoV-2 oraz zapewnienia bezpieczeństwa biologicznego lekarzom stomatologom.

Informacje ogólne

Przedstawiając poniższe zalecenia, należy mieć na uwadze podstawowe prawa człowieka zapisane przede wszystkim w Konstytucji, która jest najwyższym źródłem prawa,
zaś zawarte w niej zasady stanowią niewzruszoną podstawę Rzeczypospolitej Polskiej.

W szczególności, należy zwrócić uwagę na następujące przepisy:

art. 30 stanowiący, że „Przyrodzona i niezbywalna godność człowieka stanowi źródło wolności
i praw człowieka i obywatela. Jest ona nienaruszalna, a jej poszanowanie i ochrona jest obowiązkiem władz publicznych”.

art. 31 „Wolność człowieka podlega ochronie prawnej” zaś „Ograniczenia w zakresie korzystania z konstytucyjnych wolności i praw mogą być ustanawiane tylko w ustawie i tylko wtedy, gdy są konieczne w demokratycznym państwie dla jego bezpieczeństwa lub porządku publicznego, bądź dla ochrony środowiska, zdrowia i moralności publicznej, albo wolności
i praw innych osób. Ograniczenia te nie mogą naruszać istoty wolności i praw”.

art. 68 stanowiący, że „Każdy ma prawo do ochrony zdrowia” zaś „Obywatelom, niezależnie
od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki”
oraz że „Władze publiczne są obowiązane do zwalczania chorób epidemicznych i zapobiegania negatywnym dla zdrowia skutkom degradacji środowiska”.

Z kolei Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta stanowi:

art. 2 „Przestrzeganie praw pacjenta określonych w ustawie jest obowiązkiem organów władzy publicznej właściwych w zakresie ochrony zdrowia, Narodowego Funduszu Zdrowia, podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, osób wykonujących zawód medyczny oraz innych osób uczestniczących w udzielaniu świadczeń zdrowotnych”.

W kontekście poniższych zaleceń, obok regulacji stanowionych na podstawie
Ustawy z 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych, istotne jest uregulowanie zawarte w art. 5 powołanej powyżej Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zgodnie z którym „Kierownik podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych lub upoważniony przez niego lekarz może ograniczyć korzystanie z praw pacjenta w przypadku wystąpienia zagrożenia epidemicznego lub ze względu na bezpieczeństwo zdrowotne pacjentów, a w przypadku praw, o których mowa w art. 33 ust. 1, także ze względu na możliwości organizacyjne podmiotu”.

Reasumując, w każdym przypadku wystąpienia zagrożenia epidemicznego, to przede wszystkim kierownik podmiotu udzielającego świadczenia i lekarz (dentysta) udzielający świadczeń, w zgodzie z obowiązującym prawem, nabytą wiedzą i sztuką lekarską, mają obowiązek podejmować takie działania, które będą chronić zarówno pacjenta, jak i lekarza oraz inne osoby (pozostały personel medyczny, innych pacjentów i ich rodziny), czyli szeroko rozumiane otoczenie, które chociażby hipotetycznie może być dotknięte skutkami tych działań.

Szczególnego podkreślenia wymaga, że względu na specyfikę zawodu dentysty, pielęgniarki, higienistki, asystentki stomatologicznej, w przypadku leczenia pacjenta zainfekowanego wirusem SARS-CoV-2 ryzyko zakażenia jest bardzo wysokie.

Do zakażenia może dojść drogą kropelkową, przez ślinę, krew ale również przez inhalację aerozolu powstałego podczas leczenia.

Z uwagi na fakt, iż każdy pacjent, zanim trafi do gabinetu, kontaktuje się z wieloma innymi osobami, należy wszystkich traktować z taką ostrożnością jakby byli potencjalnymi nosicielami koronawirusa SARS CoV-2.

Stosowanie w pełnym zakresie  niniejszej procedury zminimalizuje ryzyko rozprzestrzeniania się koronawirusa SARS-CoV-2.

Postanowienia dotyczące organizacji pracy gabinetów stomatologicznych w celu zminimalizowania rozprzestrzeniania się koronawirusa SARS-CoV-2:

1. Należy ograniczyć do niezbędnego minimum działalność gabinetów stomatologicznych
   wyznaczyć w każdym województwie trzy placówki, które będą rotacyjnie świadczyły usługi. Należy ustalić harmonogram pracy i podać do publicznej wiadomości miejsca
   oraz terminy dyżurów.

Uwaga: powinny to być gabinety, które:

• są usytuowane w miejscach niewymagających przemieszczania się pacjentów pomiędzy korytarzami i piętrami,
• mają infrastrukturę, która umożliwi przeprowadzenie wstępnego wywiadu epidemiologicznego z pacjentem, przed wejściem do gabinetu (w sytuacji, kiedy nie będzie to możliwe do ustalenia telefonicznie),
• mają powierzchnię, która będzie możliwa do kompleksowej dezynfekcji,
• posiadają minimum dwa pomieszczenia zabiegowe, aby rotacyjnie dokonywać dezynfekcji,
• posiadają oddzielne pomieszczenie „czyste” w którym lekarze będą ubierać jednorazowe środki ochrony osobistej
• zostaną doposażone w niezbędny sprzęt do dezynfekcji tj. przed wejściem udostępniony będzie aparat do bezdotykowej, fumigacyjnej dezynfekcji rąk oraz będą wyposażone w biosanitizery do fumigacyjnej dezynfekcji pomieszczeń plazmowanym nadtlenkiem wodoru,
• są zaopatrzone w środki do dezynfekcji powierzchni w sytuacji kiedy nie jest możliwe zapewnienie biosanitizera,
• posiadają wystarczająca liczbę autoklawów do sterylizacji sprzętu,
• maja zapewnioną wystarczającą ilość środków ochrony osobistej (jednorazowe maseczki, kombinezony, okulary, przyłbice  rękawice) dla lekarzy i personelu pomocniczego,
• posiadają duże metalowe stelaże, otwierane nożnie, z dużymi workami przeznaczonymi na materiał zakaźny (różowy kolor worka),
• mają zapewniony odbiór dużej ilości zakaźnych odpadów medycznych,
• są zaopatrzone w dwie oddzielne toalety (dla pacjentów oraz dla personelu).

2. Do publicznej wiadomości należy podać, iż wyznaczone gabinety będą umawiać pacjentów na wizyty tylko w sytuacjach pilnych, a wszystkie zabiegi planowe są odwołane.
3. Należy zaplanować przyjęcia jednego pacjenta / godzinę na każdym stanowisku.
4. Do leczenia przyjmowani są pacjenci, którym należy zapewnić:

Leczenie w trybie pilnym: zmiany nowotworowe, ostre postacie zapaleń w obrębie jamy ustnej i tkanek przylegających oraz procedury takie jak: nacięcie ropnia okołowierzchołkowego i/lub przyzębnego, ekstrakcja zęba będącego przyczyną ropnia, zaopatrzenie pacjentów urazowych.

Leczenie w trybie przyspieszonym: usunięcie torbieli, ekstrakcja zęba z bólem, zaopatrzenie w doraźną pomoc z zakresu stomatologii zachowawczej (utracone wypełnienie z ostrymi brzegami lub ostrymi brzegami korony zęba, utracony opatrunek), endodontyczne (utracony opatrunek, zakończenie leczenia), protetyczne (uszkodzenie protez stałych i ruchomych), ortodontyczne (utrata zamka, uszkodzenie ligatury, uszkodzenie łuku, utrata retencji).

5. Nie należy przyjmować pacjentów, którzy potwierdzili w wywiadzie, iż przebywali w ostatnich 14 dniach w miejscach, gdzie stwierdzono ognisko koronawirusa lub mieli kontakt z osobą u której wykryto SARS-CoV-2 . Takiego pacjenta należy skierować do szpitala zakaźnego lub do Inspekcji Sanitarnej oraz poinformować go, że numer alarmowy właściwego Powiatowego Inspektora Sanitarnego podany jest na stronie internetowej stacji.

Uwaga: Podwyższona temperatura nie powinna być kryterium przyjęcia do zabiegu, ponieważ do gabinetów w stanach nagłych przychodzą przede wszystkim pacjenci, u których przyczyną podwyższonej temperatury mogą być inne czynniki.

Zatem nie rekomenduję pomiaru temperatury na tym etapie pandemii. To miało znaczenie w początkowej fazie rozprzestrzeniania się wirusa w grupie osób zdrowych, wracających z podróży.

Postanowienia dotyczące bezpośredniej pracy lekarza z pacjentem w celu zminimalizowania rozprzestrzeniania się koronawirusa SARS-CoV-2:

6. Jeżeli pacjent nie skontaktuje się telefonicznie i przyjdzie bezpośrednio do gabinetu, należy upewnić się, że zdezynfekował ręce przed wejściem, a następnie z ubraną maseczką (nie należy nosić tej samej maseczki na twarzy dłużej niż dwie godzin), przeprowadzić z nim wywiad epidemiologiczny, w miejscu oddzielonym od pomieszczeń zabiegowych oraz z zachowaniem co najmniej dwumetrowego odstępu interpersonalnego (im większa odległość, tym lepiej, ponieważ w doniesieniach naukowych zawarto informację, iż wirus w sprzyjających warunkach może rozprzestrzeniać się nawet do 4 metrów).
7. Każdego pacjenta należy potraktować jako potencjalnie zakażonego koronawirusem SARS-CoV-2.

Uwaga: Przez kilka dni nosiciel wirusa może nie wykazywać żadnych objawów choroby.

9. Należy upewnić się czy pacjent nie przebywał w miejscu wystąpienia zakażenia SARS-CoV-2 lub nie miał kontaktu z osobą zarażoną. Jeżeli był w takiej sytuacji należy go odesłać do Inspekcji Sanitarnej, a jeżeli nie był w takiej sytuacji wskazać mu drogę do gabinetu zabiegowego z informacją, że będą stosowane wszystkie procedury bezpieczeństwa w celu zapobiegania rozprzestrzeniania się wirusa.
10. W pomieszczeniu „czystym” przed udaniem się do gabinetu zabiegowego lekarz powinien ubrać jednorazowy kombinezon, maseczkę na twarz (najlepiej z filtrem HEPA), okulary (autoklawowalne), przyłbicę i rękawice jednorazowe , a następnie udać się do pomieszczenia zabiegowego.
11. Procedurę zabiegową należy wykonać z dużą ostrożnością, ograniczając do minimium rozprzestrzenianie się bioaerozolu poprzez odpowiednią regulację ilości wody oraz ciśnienia powietrza (zwracać uwagę aby nadmiernie nie rozpryskiwać wody przy płukaniu ubytku oraz śliny przy osuszaniu dmuchawką pola zabiegowego.

Uwaga: Wielkość wirusa po powstaniu aerozolu, przy braku odpowiedniej wentylacji sprzyja utrzymywaniu się  zakaźnego materiału w pomieszczeniu zabiegowym, nawet przez wiele godzin.

11. Spluwaczkę należy bardzo ostrożnie opróżniać bezpośrednio do pojemników z materiałem zakaźnym.
12. Narzędzia należy po każdym pacjencie sterylizować, a wszystkie pozostałe elementy dezynfekować.
13. Po zakończonym zabiegu należy wyprowadzić pacjenta na zewnątrz pomieszczenia zabiegowego, np. do poczekalni i polecić mu jak najkrótsze przebywanie w poczekalni i nieprzemieszczanie się po budynku.
14. Środki ochrony osobistej należy ściągać z dużą ostrożnością, pamiętając, że na ich powierzchni może znajdować się bardzo duża ilość wirusa zawieszonego w kropelkach wody lub śliny. Należy zwrócić szczególną uwagę na to, aby zewnętrzną stroną ściąganych rzeczy nie dotykać swojego ciała. Po rozebraniu wszystkich elementów ubrania ochronnego (najlepiej zrobić to w bliskiej odległości drzwi wyjściowych) należy wyrzucić je do worka z materiałem zakaźnym (różowy worek) oraz opuścić gabinet zabiegowy jak najkrócej przebywając w pomieszczeniach ogólnodostępnych.
15. Po każdym pacjencie należy wykonać w pomieszczeniu zabiegowym fumigacyjną dezynfekcję biosanitizerem z użyciem plazmowanego 6% nadtlenku wodoru (w zależności od kubatury, proces dezynfekcji zajmuje około 15 minut, następnie należy odczekać jeszcze 15 minut), osiągając 100% czystość mikrobiologiczną powietrza oraz powierzchni w całym pomieszczeniu. Jeżeli gabinet nie jest wyposażony w biosanitizery, to należy dokonać dezynfekcji powierzchni zwykłymi płynami do dezynfekcji (preferowane są środki wirusobójcze), a wykonanie tych czynności powinno się odbywać z takim samym zabezpieczeniem w środki ochrony osobistej osób sprzątających jakie posiadał lekarz i personel pomocniczy w trakcie wykonywania zabiegu.

Uwaga: Należy mieć na uwadze różną porowatość powierzchni abiotycznych, a co za tym idzie możliwość infekowania wirusem.

16. Należy pamiętać również o częstej dezynfekcji powierzchni w pomieszczeniach ogólnodostępnych tj. poczekalni oraz toaletach.
17. Należy pamiętać, aby często dezynfekować klamki, oparcia oraz klucze, którymi będą otwierane drzwi.
18. Odzież osobistą personelu należy przechowywać w oddzielnych pomieszczeniach, czystych bez kontaktu z odzieżą pacjentów.
19. Lekarz powinien pamiętać również o ochronie zdrowia swoich rodzin,
    czyli po zakończonej pracy powinien umyć i zdezynfekować ręce przed wyjściem
    z gabinetu, nie dotykać niedezynfekowanych klamek oraz bezwzględnie umyć ręce
    po przyjściu do własnego domu. Każde zawleczenie wirusa z gabinetu do domu może skutkować poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi lekarza oraz domowników.

Końcowo, należy dodać obowiązek stałego monitorowania skuteczności podejmowanych działań, stałej edukacji, pogłębiania wiedzy w tym przedmiocie, oraz przyjmowania do zastosowania nowych regulacji i procedur w walce z epidemią koronawirusa, jakie zostaną zalecone przez odpowiedzialne w tym względzie podmioty.

 

Prof. zw. dr hab. Mansur Rahnama